各種お申込み

サポーターズクラブ入会申込書

政治資金規正法第２２条の６により、匿名での寄附はお受けできません。大変お手数ですが、ご入会者ご本人の情報をご記入下さい。

※は必須項目です。

なお、ご記入された個人情報は本会目的以外には使用致しません。
お名前※必須
（全角で入力）		 姓: 　名:
ふりがな※必須
（全角ひらがなで入力）		 せい: 　めい:
郵便番号※必須
（半角数字で入力）
都道府県※必須
（選択式）
住所（市区町村以下）※必須
(全角で入力)
電話番号 ※必須
(半角数字で入力)		 - -
メールアドレス※必須
（半角で入力）
メールマガジン配信 岡田克也のメルマガ配信を希望する。
はいいいえ
寄附金控除のための書類※必須 要不要
職業 ※必須
(全角で入力)
（例）自営業、会社員、団体役員、パート、無職

年間5万円超の寄付者、寄付金控除を申し込む方は、寄付者の氏名、住所、職業、金額が政治資金収支報告書に記載され、官報などにより公表されます
会員区分の選択※必須 ご希望の区分をお選び下さい。
一般会員　月額500円（年間6,000円　一括入金をお願い致します）特別会員(年間一括) 年間120,000円（月額10,000円）特別会員(月払い）月額10,000円（年間120,000円）
会費のお支払い方法※必須 ご希望のお支払い方法をお選び下さい。
銀行振り込み（振込手数料のご負担をお願い致します）郵便振替（払込取扱票を送付させていただきます）
TOP